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Accouchement VB de jumeaux sur utérus cicatriciel

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Accouchement VB de jumeaux sur utérus cicatriciel

Messagepar Karine » 24 Nov 2011, 14:14

http://www.performances-medicales.com/g ... 06.html#29

Accouchement par voie basse des grossesses gémellaires sur utérus cicatriciel
Ford AAD, Bateman BT, Simpson LL. Vaginal birth after caesarean delivery in twin gestations : a large, nationwide sample of deliveries. Am J Obstet Gynecol, 2006 ; 195 : 1 138-42.


La pratique de la césarienne dans les cas de grossesses gémellaires a nettement augmenté ces dernières décennies. La crainte d’une surmorbidité maternofœtale en est la cause principale. Pourtant, de récentes études ont prouvé que l’accouchement par voie basse (AVB) d’une grossesse singleton sur utérus cicatriciel présentait moins de 1 % de risque de rupture utérine. La surdistension utérine provoquée par la gémellité augmente-t-elle ce risque ? Plusieurs études récentes sont rassurantes, mais toutes présentes de faibles effectifs.

Le but de cette étude américaine rétrospective, multicentrique, est de confirmer ces résultats sur une large population.

Matériel et méthodes

Les données ont été collectées à partir du Nationwide Impatient Sample (NIS), de 1993 à 2002. Ont été exclues de l’étude les patientes arrivées en urgence et celles présentant une indication obstétricale de césarienne (placenta prævia, présentation dystocique, herpès génital). 6 555 grossesses gémellaires ont été sélectionnées : 1 850 ont eu une épreuve du travail, 4 705 ont eu une césarienne programmée.

Le groupe épreuve du travail a été étudié selon le mode d’accouchement (AVB ou césarienne). La morbidité dans chaque groupe (épreuve du travail ou césarienne programmée) a été analysée. Les données ont été classées par année afin de définir un profil évolutif dans les pratiques.

Afin d’établir un élément comparatif, les grossesses simples sur utérus cicatriciel ont été identifiées.

Résultats
Il apparaît un risque de rupture utérine de 0,9 % en cas d’épreuve du travail et de 0,1 % en cas de césarienne programmée. Les complications pariétales sont significativement moins importantes dans le groupe épreuve du travail (0,6 %) vs 1,3 % lors de césariennes programmées. Il n’est pas retrouvé de différence significative parmi les autres facteurs de morbidité étudiés.

836 patientes ont accouché par voie basse. 0,2 % de ruptures utérines sont survenues dans ce groupe. Il est constaté 1,4 % de ruptures utérines parmi les 1 014 césariennes effectuées lors d’un échec d’épreuve du travail. Le taux de déhiscence de la cicatrice est de 0,1 % en cas d’AVB et de 1 % en cas de césarienne. Il n’est pas retrouvé de différence significative parmi les autres facteurs de morbidité étudiés.

En comparaison, le taux d’AVB dans les grossesses simples est de 62,2 % avec 0,8 % de ruptures utérines.
Ces résultats sont établis à partir de la plus grande cohorte d’utérus cicatriciels et grossesses gémellaires. 45,2 % des patientes présentant une grossesse gémellaire sur utérus cicatriciel ont accouché par voie basse. Hormis un risque de rupture utérine plus important et un moindre taux de complications de paroi en cas d’échec d’épreuve du travail, il n’a pas été retrouvé de différence significative entre les groupes césarienne programmée et épreuve du travail. Les taux de rupture utérine constatés sont comparables aux autres études et aux données obtenues sur grossesses simples. Le risque de rupture utérine n’est-il pas imputable tant à l’action des contractions utérines sur la cicatrice qu’à la surdistension utérine ?

Conclusion
Le taux d’AVB des grossesses gémellaires a diminué depuis 1997 après une augmentation entre 1993 et 1996. Cette tendance est retrouvée dans les grossesses simples. Elle correspond à une modification des pratiques obstétricales. En respectant certaines conditions obstétricales et techniques précises, l’AVB des grossesses gémellaires sur utérus cicatriciel est envisageable.

Cette étude comporte néanmoins plusieurs biais. On peut lui reprocher son caractère rétrospectif, le manque de données concernant certains facteurs de risque, le manque de précision sur le caractère uni- ou pluri-cicatriciel et l’absence d’information sur le devenir néonatal.
Karine, maman de 2 garçons.
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Re: Accouchement VB de jumeaux sur utérus cicatriciel

Messagepar skeivy » 24 Nov 2011, 15:28

Ah Karine t'es une fée vraiment, super interessant!!! Merciiiii!!! :mrgreen:
Séverine, deux filles.
Césa pour RCIU et siége à 42 sa , sous AG en 1996.
Echec AVAC, pas de bol...mauvaise equipe de garde, en 2008.
Un pont entre 2 rives, en paix avec mon histoire, recit ici:
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Re: Accouchement VB de jumeaux sur utérus cicatriciel

Messagepar Karine » 23 Fév 2012, 16:34

:mrgreen:

J'ajoute le lien vers les recommandations du CNGOF datant de 2009 où il est dit que :
Quelle voie d’accouchement pour les jumeaux ?
La patiente doit avoir une information sur les risques de la voie basse et de la césarienne (accord professionnel). Il est souhaitable que les femmes ayant une grossesse gémellaire puissent bénéficier d’une analgésie péridurale (accord professionnel). On note une limite méthodologique et un manque de puissance des études sur cette question de la voie d’accouchement. La voie basse devrait être réalisée par un obstétricien ayant une pratique de l’accouchement gémellaire par voie basse (accord professionnel).

Il n’y a pas lieu de recommander une voie d’accouchement plutôt qu’une autre en cas de grossesse gémellaire quel que soit son terme (grade C).
En particulier, Il n’y a pas lieu de recommander une voie d’accouchement plutôt qu’une autre :
— en cas de grossesse gémellaire avec J1 en présentation céphalique proche du terme (grade B),
— en cas de grossesse gémellaire avec J1 en présentation du siège proche du terme (grade B),
en cas de grossesse gémellaire chez les femmes avec utérus cicatriciel (grade C),
— en cas de grossesse gémellaire avec J1 en présentation céphalique ou podalique chez les femmes ayant un travail prématuré (grade C).


Il n'est pas précisé "unicicatriciel", donc je comprends que les "multicicatriciels" sont inclus dans cette recommandation, bien qu'elle soit de grade C (niveau de preuves faible)
http://www.cngof.asso.fr/D_TELE/RPC%20G ... E_2009.pdf
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Re: Accouchement VB de jumeaux sur utérus cicatriciel

Messagepar skeivy » 23 Fév 2012, 20:12

Merciiiiiiii !! :mrgreen:
Séverine, deux filles.
Césa pour RCIU et siége à 42 sa , sous AG en 1996.
Echec AVAC, pas de bol...mauvaise equipe de garde, en 2008.
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