Welcome! Anonymous

AVAC : révision utérine, ruptures & déhiscences de cicatrice

Textes, articles, études, etc...venez y poster toutes les infos sur l'AVAC que vous trouverez

Modérateurs: skeivy, Robine, Mariposa, Karine

AVAC : révision utérine, ruptures & déhiscences de cicatrice

Messagepar Karine » 15 Oct 2010, 15:13

Cet article a été publié en 1999 (!) et est rempli d'argument démontrant que la révision systématique de la cicatrice utérine, parfois intégrée au protocole d'AVAC des hôpitaux, est inutile.
Il fourni également des informations sur les % de ruptures utérine, de déhiscences, et le devenir obstétrical des femmes ayant présenté ses problèmes.

J'ai été effarée de trouver une études si ancienne montrant non seulement que la révision utérine systématique est inutile, mais montrant aussi clairement comment la solidité potentielle de la cicatrice est sous-estimée.

http://www.em-consulte.com/showarticlefile/113802/index.pdf

______________________________________________________________
Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction
Vol 28, N° 3 - juillet 1999
p. 253
Doi : JGYN-06-1999-28-3-0368-2315-101019-ART8
Utérus cicatriciel : la révision systématique de la cicatrice de césarienne après accouchement par voie vaginale est­elle toujours utile ?



Travail original



Journal de gynécologie obstétrique et de biologie de la reproduction1999; 28: 253
© Masson, Paris, 1999


F. Perrotin(1), , H. Marret(1), , A. Fignon(1), , G. Body(1), , J. Lansac(1)
(1) Département de Gynécologie­Obstétrique, Reproduction Humaine et Médecine Fœtale, CHU Bretonneau, F 37044 Tours Cedex.



Depuis l'aphorisme de Cragin, initialement destiné aux césariennes corporéales et prônant : " Césarienne une fois, césarienne toujours ", les mentalités ont beaucoup évolué en ce qui concerne l'attitude à adopter lors de l'accouchement d'une patiente porteuse d'un utérus cicatriciel [1], [2]. L'inflation du nombre de ces " utérus césarisés " est pour beaucoup dans le bouleversement des idées [3] [4] [5]. Certaines conduites n'en restent pas moins discutées. Ainsi en est­il de la réalisation systématique d'une révision manuelle de la cicatrice utérine après accouchement par voie basse chez une femme antérieurement césarisée.

Considérée par les uns comme indispensable pour s'assurer de l'absence de rupture ou de fragilisation excessive de la zone cicatricielle segmentaire [6], [7], [8], la pratique systématique de ce geste a toutefois été remise en cause par d'autres équipes en raison de sa morbidité et de son faible rendement diagnostique [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15].

Afin de juger de l'utilité d'un tel geste et d'en préciser les inconvénients nous avons conduit, dans un premier temps, une évaluation rétrospective, sur une période de 10 ans, d'une politique de pratique systématique de la révision de cicatrice dans les 2 maternités de notre département de Gynécologie­Obstétrique. Puis, nous avons évalué par une étude prospective comparative, sur 30 mois, 2 attitudes différentes dans chacun des 2 établissements vis­à­vis de la réalisation de ce geste (révision systématique / révision sur signe d'appel).


PATIENTES ET MÉTHODES


Seules ont été prises en compte, les patientes porteuses d'une cicatrice utérine de césarienne ayant accouché d'un enfant vivant, par voie vaginale. Toutes les autres cicatrices gynécologiques (perforation sur curetage, myomectomies, hystéroplasties...) ont volontairement été exclues des 2 volets de notre travail. Ont également été écartées, les expulsions après mort fœtale in utero ainsi que les interruptions médicales de grossesse.


Modalités d'accouchement des utérus cicatriciels
Critères d'acceptation de la voie basse
Les patientes autorisées à accoucher par voie basse ont été sélectionnées soit au cours de la consultation prénatale pratiquée entre 36 et 38 semaines d'aménorrhée (SA), soit lors de l'entrée en travail. Les critères pris en compte pour admettre un accouchement par voie vaginale ont été les suivants : grossesse unique, en présentation céphalique ; cicatrice unique, segmentaire transversale ; suites simples après césarienne (absence d'endométrite ou de suppuration pariétale postopératoire) ; absence d'anomalie ou de facteur de dystocie osseuse permanente jugée sur la radiopelvimétrie systématique en fin de grossesse ; confrontation céphalo­pelvienne favorable.

Épreuve utérine
L'entrée en travail a été spontanée pour la majorité des patientes. Dans de rares circonstances, devant l'association d'une indication médicale de provoquer l'accouchement et de conditions cervicales estimées favorables (score de Bishop >= 7), un déclenchement du travail a été effectué. L'utilisation des ocytociques a été réservée aux cas d'hypocinésie (objectivée par la tocographie interne). L'analgésie péridurale a été utilisée dans une proportion croissante au fil des 2 parties de notre étude.

Révision de cicatrice
La révision de cicatrice utérine a été pratiquée le plus précocement possible après l'accouchement, une fois la délivrance effectuée ou après délivrance artificielle si cette dernière s'avérait nécessaire. Cette révision a toujours été réalisée par un interne. Ce n'est qu'en cas de doutes sur l'intégrité du segment inférieur qu'elle a été contrôlée par le médecin spécialiste de garde.

Nous avons considéré comme rupture utérine une déchirure de toute l'épaisseur de la paroi utérine (myomètre et péritoine, avec une déchirure des membranes) faisant communiquer la cavité utérine avec la cavité abdominale. Elle pouvait intéresser toute ou partie de la cicatrice voire même la prolonger. Par opposition, la déhiscence correspond à une déchirure du seul myomètre, le péritoine et les membranes restant intacts.


Étude rétrospective

Notre travail a comporté dans un premier temps une étude rétrospective intéressant tous les dossiers de patientes porteuses d'une cicatrice utérine de césarienne ayant accouché dans l'une ou l'autre des 2 maternités de notre département de Gynécologie­Obstétrique, sur une période de 10 ans (entre le 1er janvier 1984 et le 31 décembre 1993). Au cours de cette période toute patiente porteuse d'une cicatrice utérine et ayant accouché par voie vaginale bénéficiait d'une révision systématique de la cicatrice utérine.

Nous nous sommes particulièrement intéressés aux constatations faites lors de la révision de cicatrice (ruptures utérines et déhiscences de cicatrice) et aux mesures immédiates et à distance qui en ont découlé.

Le devenir obstétrical de ces patientes, lorsqu'il était connu, a également été précisé.


Étude prospective

Afin de mieux appréhender la morbidité en rapport avec la réalisation de ce geste, nous avons ensuite conduit une étude prospective sur une période de 30 mois (du 1er mai 1995 au 31 décembre 1997) ou 2 attitudes distinctes vis­à­vis de la pratique de la révision de cicatrice utérine ont été testées dans chacune des 2 maternités de notre centre. Cette comparaison était possible en raison de pratiques obstétricales par ailleurs similaires dans chacun des 2 établissements et d'un recrutement ne différant que par la provenance géographique des patientes (même taux de grossesses à risque, proportion de patientes transférées identique). Pour l'une de ces maternités l'attitude jusqu'alors admise de réaliser une révision systématique a été prolongée (groupe I) alors que dans l'autre (groupe II) la révision n'a été réservée qu'aux patientes symptomatiques ou présentant des facteurs de risque de rupture utérine. Ont été considérés comme signe d'appel devant faire pratiquer la révision :

la présence d'une douleur sus­pubienne persistante au cours du travail ou après l'accouchement ;
    une rétention placentaire ;
    un saignement en cours de travail ou une hémorragie de la délivrance ;
    un travail long (plus de 6 h) ;
    des efforts expulsifs prolongés (plus de 20 min) ;
    une extraction instrumentale.

Les paramètres répertoriés dans les 2 groupes ont été la parité et la gestité des patientes, la notion d'une rupture prématurée des membranes (plus de 12 h), la durée du travail, le poids de l'enfant, un saignement de plus de 500 g et la nécessité d'une transfusion. Dans le post partum ont été notées la survenue d'un épisode fébrile de plus de 24 h, d'une endométrite (diagnostiquée devant l'association d'au moins 2 des éléments suivants : fièvre >= 38 °C, lochies fétides, utérus sensible et prélèvement vaginal positif), la durée de séjour.

L'analyse statistique a été réalisée à l'aide du logiciel StatView 4.11 pour Macintosh (Abacus Concept, Berkeley, California). Les tests statistiques utilisés ont été, pour les variables qualitatives, le test du χ 2 et, pour les variables quantitatives, la comparaison des moyennes. Le seuil de significativité retenu a été p < 0,05.


RÉSULTATS


Étude rétrospective

Entre le 1er janvier 1984 et le 31 décembre 1993, 31 236 patientes ont accouché dans les 2 maternités de notre centre. Parmi celles­ci, 1 780 (5,69 %) étaient porteuses d'une cicatrice utérine de césarienne ; 929 (52,2 %) ont été de nouveau césarisées et 851 (47,8 %) épreuves utérines ont été tentées avec un taux de césarienne de 18,7 %. Au total, 692 patientes (36,5 % des utérus cicatriciels) ont accouché par voie vaginale d'un enfant vivant, au terme de l'épreuve utérine.

Résultats globaux
La cicatrice utérine de césarienne était dans 98 % des cas une cicatrice segmentaire transversale. Dans 2 %, il s'agissait d'une cicatrice verticale, segmento­corporéale ou corporéale dont la découverte était toujours rétrospective, inconnue au moment de l'accouchement, ce type de cicatrice étant, dans notre pratique une indication de césarienne itérative. Le terme moyen de nos patientes à l'accouchement était de 39 SA et demie.

Le délai moyen séparant la césarienne antérieure de l'épreuve utérine était de 60 mois (11 mois à plus de 15 ans). L'entrée en travail était spontanée pour la majorité des patientes, seules 8 % ont bénéficié d'un déclenchement par ocytociques. La durée moyenne du travail pour les patientes ayant accouché par voie vaginale était de 3 h et demie (30 min à 7 h et demie). L'analgésie péridurale a été utilisée dans 13 % des épreuves utérines réussies. Le poids moyen de naissance des enfants nés par voie vaginale était de 3 250 g (1 750 g à 4 600 g). La proportion d'extractions instrumentales était de 24 %.

La réalisation de la révision utérine a nécessité le recours à une anesthésie générale dans 53,7 % des cas. Pour 33,8 % le geste a pu être mené à bien après inhalation de protoxyde d'azote à forte concentration. Les 12,5 % restant ont été effectuées en utilisant l'analgésie d'une péridurale déjà posée pour l'accouchement.

Ruptures utérines
Parmi les 692 patientes porteuses d'un utérus cicatriciel et ayant accouché par voie vaginale, 3 ruptures utérines (0,43 %) ont été répertoriées au cours de cette période de 10 ans tableau I . Il ne s'agit, bien entendu, que des ruptures diagnostiquées après accouchement par voie vaginale, les ruptures survenues en cours de travail ayant nécessité une césarienne, ou de découverte fortuite lors d'une césarienne itérative n'ayant pas été prises en compte. Toutes ces ruptures étaient symptomatiques et le diagnostic avait été fait avant même la réalisation de la révision de cicatrice sur les éléments suivants :

    non décollement placentaire (patiente n° 1). La délivrance artificielle suivie de révision utérine met en évidence une brèche de 3 à 4 cm où les doigts pénètrent dans la cavité abdominale ; la suture par laparotomie se révélera délicate ;
    persistance d'une douleur sus­pubienne violente (patientes n°s 2 et 3) et saignement excessif après la délivrance (pertes sanguines totales supérieures à 500 ml).
Ces ruptures complètes ont toutes nécessité la réalisation d'une laparotomie pour fermeture de la brèche utérine et péritonéale, aucune n'a exigé d'hystérectomie d'hémostase.

Déhiscences utérines Quatorze déhiscences (2 %) ont également été répertoriées tableau II . Seules 5 d'entre elles concernaient des patientes asymptomatiques. Six ont été retrouvées après délivrance artificielle et révision utérine, 2 après un travail long et 1 après extraction instrumentale, la patiente s'étant plainte pendant le travail d'une douleur sus­pubienne prolongée.

En raison de l'absence de saignement, aucune de ces déhiscences n'a justifié de traitement chirurgical lors de sa découverte ou à distance.

Devenir obstétrical à distance
Le devenir obstétrical lors des grossesses ultérieures n'est connu que pour 8 des patientes ayant présenté une déhiscence de la cicatrice utérine et pour 1 des patientes chez qui une rupture de la cicatrice utérine avait été rencontrée.

La patiente dont la rupture s'était manifestée par une rétention placentaire a rapidement redébuté une nouvelle grossesse. Une césarienne de principe a été pratiquée à 35 SA, retrouvant un segment inférieur de bonne qualité.

Parmi les patientes porteuses de déhiscence, 2 ont par la suite accouché par voie vaginale avec succès tableau III . Dans ces 2 cas, la décision de surseoir à la césarienne n'a été prise qu'en raison d'un travail très avancé lors de l'admission de la patiente. La révision de cicatrice qui a suivi n'a pas retrouvé la déhiscence précédemment rencontrée, bien que celle­ci ait été laissée non suturée. Six patientes ont été césarisées lors d'une nouvelle grossesse, en raison des doutes que la déhiscence laissait porter sur la solidité de la cicatrice. Les constatations opératoires relevées sur les comptes­rendus de ces césariennes ne font à aucun moment état d'une fragilisation ou d'un amincissement extrême de la zone segmentaire cicatricielle. D'autre part, 2 patientes porteuses de déhiscence ont bénéficié d'une hystéro­salpingographie 6 mois après leur accouchement. Dans les 2 cas, la cicatrice a été considérée normale.


Étude prospective
Résultats globaux
Au cours des 30 mois de l'étude, 269 patientes porteuses d'une cicatrice de césarienne antérieure ont accouché par voie vaginale dans les 2 maternités de notre centre, ce qui représente 31,7 % des utérus cicatriciels ayant accouché pendant cette période. Parmi celles­ci 127 ont bénéficié d'une révision utérine systématique (groupe I) alors que pour les 142 autres (groupe II) l'indication n'a été posée que dans 27 cas. Les 2 groupes sont comparables pour l'âge, la parité, le nombre de ruptures prématurées des membranes, la durée du travail et le poids à la naissance tableau IV .

Pour l'ensemble de ces révisions (n = 154), le mode d'anesthésie employé était majoritairement l'analgésie péridurale posée en cours de travail (45,4 %) et le protoxyde d'azote (31,2 %). Le recours à une anesthésie générale n'a été nécessaire que dans 23,4 % des cas.

Ruptures et déhiscences
Dans le groupe I, il a été répertorié 1 cas de rupture utérine et 7 déhiscences. Dans le groupe II une rupture a été mise en évidence avec comme signe d'appel une rétention placentaire et une hémorragie de la délivrance. Dans ce même groupe il a également été noté une déhiscence chez une patiente ayant présenté un travail long et un enfant macrosome (4 100 g).

La fréquence des ruptures utérine est donc dans notre étude prospective de 0,74 % contre 2,97 % pour les déhiscences. La révision n'ayant pas été systématique dans le groupe II, un certain nombre de ces déhiscences sont peut­être méconnues.

Morbidité
Il a été noté une plus grande fréquence d'épisode fébrile de plus de 24 h (température >= 38 °C) au cours du post partum dans le groupe révision systématique par rapport au groupe révision sur signe d'appel tableau V . La prescription d'antibiotiques, toutes indications confondues, est également significativement plus importante dans le groupe I par rapport au groupe II. Aucune infection pelvienne grave (septicémie, pelvipéritonite...) n'est par contre à déplorer dans chacun de ces 2 groupes.

Sur les 30 mois de l'étude une seule patiente a dû être transfusée. Il s'agit d'une patiente ayant accouché au terme d'un travail rapide, dont la délivrance s'est effectuée sans difficultés mais ayant présenté une atonie utérine suite à l'exploration de la cicatrice utérine considérée intègre. L'hémorragie, tarie par une perfusion d'analogues des prostaglandines (Nalador®) a été estimée à 1 200 g. En raison d'une mauvaise tolérance clinique de l'anémie secondaire (taux d'hémoglobine à 78 g/l), il a été décidé de transfuser la patiente de 3 culots globulaires. Les hémorragies de la délivrance (une seule ayant dépassé 1 000 g) sont en nombre plus important dans le groupe I mais cette différence n'apparaît pas statistiquement significative (p = 0,148).

La durée moyenne d'hospitalisation des patientes ayant subi une révision de cicatrice systématique est d'environ 5 jours et ne paraît pas significativement plus longue que dans le groupe de patientes ayant accouché par voie vaginale sans que ce geste n'ait été réalisé (p = 0,324).


DISCUSSION

Malgré une littérature abondante traitant des modalités d'accouchement des utérus cicatriciels, peu d'auteurs ont évalué les bénéfices et les risques de la révision systématique de la cicatrice d'une césarienne antérieure. L'originalité de notre étude tient dans son double volet rétrospectif puis prospectif. L'analyse rétrospective confirme l'inutilité de la révision systématique, en l'absence de signes cliniques, pour le diagnostic de rupture utérine et le peu d'intérêt qu'il y a à mettre en évidence les déhiscences. L'évaluation prospective comparative précise la morbidité en relation avec la pratique systématique de ce geste.


La révision de cicatrice est­elle un geste inutile ?

Avec 692 accouchements par voie basse chez des patientes antérieurement césarisées, notre série rétrospective est une des plus importantes de la littérature. Il faut noter que seulement 36 % des patientes porteuses d'une cicatrice utérine ont accouché par voie vaginale. La durée de notre période d'étude (10 années au cours desquelles les mentalités ont évolué) explique qu'il s'agisse d'un des taux les plus faibles de la littérature [16] [17] [18].

Rupture de cicatrice
Dans notre série rétrospective, le risque de rupture de la cicatrice utérine chez les femmes ayant accouché par voie vaginale est faible (0,43 %). Ce taux ne semble pas varier dans le temps puisqu'il reste à 0,74 % dans notre série prospective plus récente, comparable avec les données de la littérature donnant des chiffres allant de 0,1 à 4 %, avec les techniques de césarienne actuelle tableau VI [3], [6], [17].

La rupture, lorsqu'elle existe, n'est jamais asymptomatique et se révèle dans tous les cas répertoriés par des signes d'appel faisant porter le diagnostic avant même l'exploration manuelle du segment inférieur. La révision nous paraît alors indiquée pour confirmer le diagnostic, la sanction thérapeutique étant dans la majorité des cas une laparotomie. Aucune de ces ruptures n'a été découverte à l'occasion d'une révision de cicatrice faite sans signe d'appel, à titre systématique. Ces constatations sont confirmées par la plupart des séries de la littérature. Ainsi, De Saint­Hilaire et al. ne retrouvent qu'un cas de rupture où le diagnostic, évident par ailleurs, a été confirmé par la révision utérine [3]. De même, Lurie et al. dans une série récente de 960 " utérus cicatriciels " ayant accouché par voie basse, constatent 10 ruptures de cicatrice toutes symptomatiques [12]. Notons en outre que pour toutes ces études aucun décès maternel n'est à mettre sur le compte de la rupture utérine après accouchement par voie vaginale.

Certains auteurs ont proposé de ne réaliser de révision de cicatrice que lors du 1er accouchement faisant suite à la césarienne. Cette attitude nous semble très discutable en raison de la divergence d'opinion concernant ces accouchements intercalaires. L'existence d'un accouchement par les voies naturelles après la 1re césarienne est un facteur de bon pronostic pour la réussite de l'épreuve utérine, mais il n'est pas impossible que chaque accouchement augmente le risque de rupture utérine en amincissant la cicatrice utérine [7].

Déhiscence de cicatrice
Dans notre étude, la fréquence des déhiscences est plus élevée (2 %) que celle des ruptures de cicatrice. Ce taux semble en légère augmentation dans notre évaluation prospective plus récente puisqu'il passe à 5,5 % (7/127) dans le groupe I où la révision est systématique. Dans des séries récentes où la révision de cicatrice est systématique, on constate que la fréquence de ces déhiscences est variable en fonction des auteurs et de la définition acceptée tableau VII [6], [12], [21], [22]. Ainsi De Saint­Hilaire et al. retrouvent 13 déhiscences (dont 9 amincissements) pour 383 accouchements par voie vaginale avec un taux de réussite de l'épreuve utérine comparable au nôtre (86,6 %) [3]. À la différence Kaplan et al. n'en retrouvent aucune sur 467 épreuves utérines malgré 13,5 % de déclenchement [11].

Ces déhiscences, pour leur grande majorité, ne font pas l'objet d'un traitement chirurgical, leur pronostic maternel étant bien meilleur que celui de la rupture utérine. La plupart des auteurs s'accordent à dire que la déhiscence ne doit être suturée que s'il existe une hémorragie et, dans ce cas, le doute avec une rupture utérine doit faire pratiquer la révision du segment inférieur [21], [27], [28].

De plus, le devenir obstétrical des patientes ayant présenté une déhiscence est également discuté. Parmi nos 14 patientes chez qui une déhiscence avait été découverte après l'accouchement, 2 patientes ont, par la suite, accouché par " voie basse " sans qu'il ne soit à déplorer de rupture de la cicatrice lors du nouvel accouchement et 6 patientes ont été césarisées pour suspicion de cicatrice fragile en raison de la déhiscence. Aucun élément défavorable concernant la solidité de cette cicatrice n'a alors été noté en cours d'intervention. Lavin et al. dans une revue de la littérature notent également que de nombreuses déhiscences asymptomatiques ont été laissées telles quelles, sans conséquence apparente pour les grossesse ultérieures [29]. Farmer et al. ont étudié le devenir obstétrical de 7 patientes porteuses d'une déhiscence laissée non suturée ; 6 ont été césarisées avec une cicatrice jugée d'épaisseur normale ; 1 a inopinément accouché par voie vaginale et la révision réalisée n'a pas noté d'aggravation de la déhiscence préalablement mise en évidence [6]. Meehan et al., de même, rapportent 2 cas de déhiscences non hémorragiques et non réparées, chez des patientes ayant été césarisées lors d'une grossesse ultérieure, sans qu'il soit possible de retrouver la déhiscence précédemment diagnostiquée [28].

Plus récemment Rosemberg et al. ont proposé une mesure échographique transabdominale de l'épaisseur du segment inférieur vers 37 SA afin de déterminer, avec une forte valeur prédictive négative, le risque de rupture utérine [30]. Cette mesure pourrait alors encourager la voie basse en cas de réticences de la patiente ou de l'obstétricien ou lors de situations obstétricales difficiles.

La pratique systématique de la révision de cicatrice, après chaque épreuve utérine réussie, semble donc inutile. Elle n'a jamais permis de mettre en évidence de rupture chez une patiente asymptomatique et les déhiscences qu'elle constate ne modifient aucunement la conduite à tenir ultérieure.


La révision de cicatrice est­ elle un geste dangereux ?
Alors que certains auteurs admettent le faible intérêt diagnostique de la révision systématique, l'argumentation d'une morbidité négligeable est souvent avancée par les défenseurs de ce geste [29]. La partie prospective de notre travail nous a permis d'apprécier cette morbidité par une étude comparative apportant un niveau de preuve significatif bien que de moindre valeur qu'une étude randomisée.

Anesthésie
Alors que dans l'étude rétrospective, une très large majorité des révisions de cicatrice était effectuée sous anesthésie générale, ce type d'anesthésie a progressivement laissé la place, dans les années suivantes, à l'utilisation du protoxyde d'azote à forte concentration ainsi qu'au recours à l'analgésie péridurale. Cette évolution est à mettre sur le compte d'une meilleure connaissance des risques de l'anesthésie générale effectuée sur des patientes dont l'estomac est le plus souvent en état de réplétion et dans un contexte de semi­urgence, mais également à la pratique de plus en plus large de l'analgésie péridurale sur les utérus cicatriciels permettant alors de profiter de ses effets au prix d'une réinjection faite après l'expulsion [23]. Néanmoins, on peut déplorer que, dans les dernières années de l'étude, l'anesthésie employée soit encore une anesthésie générale pour près de 1 patiente sur 4.

Morbidité
La principale différence entre les 2 groupes réside dans la plus grande fréquence des épisodes fébriles de plus de 24 h en cas de révision systématique. Il est en effet logique de penser que la révision de cicatrice, comme tout geste endo­utérin est pourvoyeuse d'infections ascendantes. La différence non significative dans la fréquence des endométrites est vraisemblablement en rapport avec la prescription plus large d'antibiotiques (différence significative) dans ce groupe, évitant alors l'évolution vers un tableau plus grave. Cette différence dans la morbidité infectieuse dont les conséquences se limitent, dans notre étude, à une plus large prescription d'antibiotiques (aucun accident infectieux majeur), nous semble toutefois à prendre en considération à une époque où les infections nosocomiales représentent dans tous les services hospitaliers un problème de santé publique [31]. Cette différence doit donc être mise en balance avec le faible intérêt du geste et fait perdre à la voie basse une partie de ses avantages par rapport à la césarienne itérative [32].

Les pertes sanguines ne semblent pas majorées par la réalisation de la révision utérine. Il faut toutefois préciser que leur appréciation n'a été réalisée que de façon semi­quantitative (saignements physiologiques si ¾ 500 g ou hémorragiques si > 500 g et alors mesurées précisément). L'origine de l'hémorragie de la délivrance rapportée dans le groupe révision systématique et ayant nécessité une transfusion de la patiente est difficile à préciser. Il n'est toutefois pas impossible que la réalisation du geste endo­utérin ait majoré son abondance.

Il n'existe dans la littérature qu'une seule étude prospective similaire à la nôtre. Dans celle­ci, Yilmazturk et al. comparent, chez 85 patientes ayant accouché par voie vaginale après épreuve utérine, 43 révisions utérines systématiques et 42 révisions sur signe d'appel identiques à ceux de notre étude [15]. Ces auteurs ne constatent aucune différence dans la morbidité fébrile entre les 2 groupes. Une différence de 3 points entre le taux d'hémoglobine avant et après accouchement est par contre retrouvée de façon significativement plus fréquente dans le groupe révision systématique.

De même, il semble bien difficile de préciser si la réalisation d'une révision utérine peut être à l'origine de la rupture d'une cicatrice utérine fragilisée par l'accouchement ou de la transformation d'une déhiscence pré­existante en rupture vraie. Pour certains auteurs, la réalisation sans délicatesse d'une révision de cicatrice par un opérateur non entraîné pourrait être à l'origine d'une déhiscence voire d'une rupture de la cicatrice jusqu'alors intacte [9], [12].


CONCLUSION

À la lumière de cette étude, nous pensons, comme certains auteurs, que la révision de la cicatrice utérine pratiquée à titre systématique après accouchement par voie vaginale chez une patiente antérieurement césarisée, semble un geste inutile et générateur de complications, principalement infectieuses.

La révision de cicatrice est donc à réserver aux patientes symptomatiques afin d'affirmer le diagnostic (douleur sus­pubienne persistante en cours de travail ou après l'accouchement ; rétention placentaire ; saignement en cours de travail ou hémorragie de la délivrance), ou lorsqu'il existe un haut risque de rupture utérine (travail long ; efforts expulsifs prolongés ou extraction instrumentale).

Ces indications ont représenté (groupe I) environ 20 % des patientes ayant accouché par voie basse, au terme de l'épreuve utérine et dispensent donc 80 % des femmes qui accouchent avec un utérus antérieurement césarisé d'un geste inutile voire nuisible.


Tableau I.
Table I. Characteristics of patients with uterine cesarean scar rupture after successul vaginal birth (retrospective study, 692 patients).


(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).


Tableau II.
Tableau II. Characteristics of patients with uterine cesarean scar dehiscence after successful vaginal birth (retrospective study, 692 patients).


(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).


Tableau III.
Table III. Obstetrical future of patients with scar dehiscence.


(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).


Tableau IV.
Table IV. Comparison of obstetrical characteristics between the 2 groups (prospective study).


(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).


Tableau V. vs
Table V. Results of the prospective study: routine exploration vs symptomatic patients exploration.


(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).


Tableau VI.
Table VI. Uterine previous scar rupture after vaginal delivery (review of literature).


(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).


Tableau VII.
Table VII. Uterine previous scar dehiscence after vaginal delivery (review of literature).


(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).




REFERENCE(S)

[1] Cragin E. Conservatism in obstetrics. N Y Med J 1916; civ: 1­5.

[2] Haddad S, Maria B. L'accouchement des femmes ayant un utérus cicatriciel. Presse Med 1996 ; 25 : 813­7.

[3] De Saint­Hilaire P, Gaucherand P, Bagou G, Rudigoz RC. Grossesse sur utérus cicatriciel. Encycl Med Chir, Obstétrique, Paris, Éditions techniques, 5030 A20, 1992 ; 16 p.

[4] Flam BL, Newman LA, Thomas SJ, Fallon D, Yoshida MM. Vaginal birth after cesarean delivery: result of a five­year multicenter collaborative study. Obstet Gynecol 1990; 76: 750­4.

[5] Rosen MG, Dickinson JC, Westhoff CL. Vaginal birth after cesarean: a meta­analysis of morbidity and mortality. Obstet Gynecol 1991; 77: 465­70.

[6] Farmer RM, Kirschbaum T, Potter D, Strong TH, Medearis AL. Uterine rupture during trial of labor after cesarean section. Am J Obstet Gynecol 1991; 165: 996­1001.

[7] Mellier G, Forest AM, Kacem R, Mermet J. L'utérus cicatriciel : conduite à tenir. Rev fr Gynécol Obstet 1986 ; 81 : 223­8.

[8] Herlicoviez M, Von­Theobald P, Barjot P, Marie G, Uzan M, Muller G et al. Conduite à tenir devant un utérus cicatriciel. Rev fr Gynécol Obstet 1992 ; 87 : 209­18.

[9] Burmucic R, Hofmann P. Ist die austastung der alten sektionarbe nach vorausgegangenen kaiserschnitt mit nachfolgender vaginaler entbindung notwendig. Gynakol Geburtshilfliche Rundsch 1992; 32: 76­7.

[10] Gemmer O, Segal S, Sassoon E. Detection of scar dehiscence at delivery in women with prior cesarean section. Acta Obstet Gynecol Scand 1992; 71: 540­2.

[11] Kaplan B, Royburt M, Peled Y, Hirsch M, Hod M, Ovadia Y et al. Routine revision of uterine scar after prior cesarean section. Acta Obstet Gynecol Scand 1994; 73: 473­5.

[12] Lurie S, Hagay Z, Goldschmit R, Insler V. Routine previous cesarean scar exploration following successful vaginal delivery. Is it necessary? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1992; 45: 185­6.

[13] Silberstein T, Wiznitzer A, Katz M, Friger M, Mazor M. Routine revision of uterine scar after cesarean section: Has it ever been necessary? Eur J Obstet Gynecol Rep Biol 1998; 78: 29­32.

[14] Venditelli F. L'exploration systématique par une révision utérine de la cicatrice d'une césarienne segmentaire antérieure lors de la réussite d'une épreuve utérine est­elle justifiée ? J Gynecol Obstet Biol Reprod 1994 ; 23 : 836.

[15] Yilmazturk A., Schuler W. Die manuelle nachtastung der uterusnarbe nach vaginalen entbindungen bei voraugegangenem kaiserschnitt. Ist sie wirklich notig. Zentralbl Gynakol 1991; 113: 773­5.

[16] Delarue T, Pelé P, Pelletier P, Taillandier L. Pronostic de l'accouchement chez la femme antérieurement césarisée : à propos de 209 cas. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1983 ; 12 : 193­206.

[17] Nielsen TF, Ljungblad U, Hagberg H. Rupture and dehiscence of cesarean section scar during pregnancy and delivery. Am J Obstet Gynecol 1989; 160: 569­73.

[18] Rosen MG, Dickinson JV. Vaginal birth after cesarean: a meta­analysis of indicators for success. Obstet Gynecol 1990; 76: 865­9.

[19] Picaud A, Nlome­Nze AR, Ogowet N, Mouel G. Les ruptures utérines. À propos de 31 cas observés au Centre Hospitalier de Libreville, Gabon. Rev fr Gynécol Obstet 1989 ; 84 : 411­6.

[20] Chazotte C, Cohen WR. Catastrophic complications of previous cesarean section. Am J Obstet Gynecol 1990; 163: 738­42.

[21] Phelan JP, Clark SL, Diaz F, Paul RH. Vaginal birth after cesarean. Am J Obstet Gynecol 1987; 157: 1510­5.

[22] Farmakides G, Duvivier R, Schulman H, Schneider E, Biordi J. Vaginal birth after two or more previous cesarean sections. Am J Obstet Gynecol 1987; 156: 565­6.

[23] Collet M, Guillard P, Postec E, Havaux M, Boog G. Accouchement par voie basse après césarienne. Utilisation de l'analgésie péridurale. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1988 ; 17 : 30­2.

[24] Pruett K.M, Kirshon B, Cotton DB. Unknown uterine scar and trial of labor. Am J Obstet Gynecol 1988; 159: 807­10.

[25] Camus M, Lefebvre G, Iloki LH, Seebacher J, Abbadie F. Utérus cicatriciels. Accouchements par voie basse sous analgésie péridurale. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1989 ; 18 : 379­387.

[26] Berger D, Richard H, Grall JY, Leveque J, Giraud JR, Palaric JC et al. Utérus cicatriciels. Résultat et sélection des patientes à l'accouchement voie basse. À propos de 884 dossiers. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1991 ; 20 : 116­22.

[27] Martin JN Jr, Harris BA Jr, Huddleston JF, Morrison JC, Propst MG, Wiser WL et al. Vaginal delivery following previous cesarean birth. Am J Obstet Gynecol 1983; 146: 255­63.

[28] Meehan FP, Burke G, Kehoe JT, Magani IM. True rupture and scar dehiscence in delivery following prior section. Int J Gynecol Obstet 1990; 31: 249­55.

[29] Lavin JP, Stephens RJ, Miodovnik M, Barden TP. Vaginal delivery in patient with prior cesarean section. Obstet Gynecol 1982; 59: 135­48.

[30] Rosenberg P, Goffinet F, Philippe HJ, Nisand I. Ultrasonographic measurement of lower uterine segment to assess risk of defects of scarred uterus. Lancet 1996; 347: 281­4.

[31] Tissot Guerraz F, Loussy L, Agniel F, André A, Reverdy ME, Miellet CC et al. Infection hospitalière en maternité. Trois années de surveillance portant sur 9 204 accouchements dont 133 césariennes. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1990 ; 19 : 19­24.

[32] Flam BL, Goings JR, Liu Y, Wolde­Tsadik G. Elective repeat cesarean section delivery versus trial of labor: a prospective multicenter study. Obstet Gynecol 1994; 83: 927­32.
Karine, maman de 2 garçons.
n°1 né en Janvier 2001 par césarienne programmée pour siège décomplété et faux bassin limite.
n°2 né en Juin 2005, AVAC déclenché à DPA + 3j; le récit: viewtopic.php?f=13&t=98
Avatar de l’utilisateur
Karine
Modératrice
 
Messages: 1043
Inscrit le: 14 Avr 2009, 16:38

Re: AVAC : révision utérine, ruptures & déhiscences de cicat

Messagepar skeivy » 15 Oct 2010, 15:50

Super article!!

Merci bcp Karine!! :D
Séverine, deux filles.
Césa pour RCIU et siége à 42 sa , sous AG en 1996.
Echec AVAC, pas de bol...mauvaise equipe de garde, en 2008.
Un pont entre 2 rives, en paix avec mon histoire, recit ici:
viewtopic.php?f=7&t=301&hilit=accouchement+energetique
Avatar de l’utilisateur
skeivy
Admin
Admin
 
Messages: 3100
Inscrit le: 27 Avr 2009, 21:30
Localisation: Marseille 8éme.

Re: AVAC : révision utérine, ruptures & déhiscences de cicat

Messagepar Robine » 15 Oct 2010, 19:37

Merciiiiiiiiiii à toi Karine, Ô grande prêtresse des études scientifiques !!! Merci merci !!
Audrey, maman de 2 zouaves nés par césarienne, active pour le droit des femmes césarisées à vivre un accouchement respecté.
Un 3ème bébé en préparation, pour une belle naissance respectée en juillet 2013
Avatar de l’utilisateur
Robine
Admin
Admin
 
Messages: 1197
Inscrit le: 16 Mars 2009, 00:43

Re: AVAC : révision utérine, ruptures & déhiscences de cicat

Messagepar Karine » 18 Oct 2010, 11:17

Tout le plaisir est pour moi ! :lol:
Karine, maman de 2 garçons.
n°1 né en Janvier 2001 par césarienne programmée pour siège décomplété et faux bassin limite.
n°2 né en Juin 2005, AVAC déclenché à DPA + 3j; le récit: viewtopic.php?f=13&t=98
Avatar de l’utilisateur
Karine
Modératrice
 
Messages: 1043
Inscrit le: 14 Avr 2009, 16:38

Re: AVAC : révision utérine, ruptures & déhiscences de cicat

Messagepar leeloo sol » 25 Jan 2013, 13:19

Ma flippe du moment. Ma sf et ma doula m'affirment que utérus cicatriciel = révision utérine. Des vécus dans ce sens?
Avatar de l’utilisateur
leeloo sol
AVAChanceuse
 
Messages: 112
Inscrit le: 13 Juin 2012, 01:57
Localisation: Nyons

Re: AVAC : révision utérine, ruptures & déhiscences de cicat

Messagepar Misscell » 25 Jan 2013, 14:45

Les recommandations du CNGOF disent le contraire :

viewtopic.php?f=18&t=1169
""
Après un AVAC, il n'est pas recommandé de réaliser une révision

utérine systématique du seul fait de l'existence d'une cicatrice utérine

antérieure"

"

La pertinence du diagnostic clinique de rupture

utérine et de déhiscence par la révision utérine est faible (accord

professionnel). Seules les ruptures utérines symptomatiques

(saignements) peuvent nécessiter une réparation chirurgicale (accord

professionnel). Une suspicion de déhiscence utérine asymptomatique

lors d’une révision utérine après AVAC ne nécessite pas de correction

chirurgicale (accord professionnel)."
Céline,
Une césarienne programmée pour siège le 30/09/2009 : viewtopic.php?f=4&t=799
Un avac en préparation pour juin 2013 : viewtopic.php?f=7&t=1123
Misscell
Modératrice
 
Messages: 2237
Inscrit le: 14 Juin 2011, 20:36

Re: AVAC : révision utérine, ruptures & déhiscences de cicat

Messagepar Al » 25 Jan 2013, 16:37

non,pas de revision uterine
normalement ça se justifie seulement en cas d'hemorragie
Christine 31ans maman d'Axel né le 27 juin 2006 par Césa abusive (bassin étroit,DG ) ,de Flora avac le 18 juillet 2009 (avec ventouse également abusive) et de Bastien 15décembre 2010 ANA sans abus!
Al
Modératrice
 
Messages: 767
Inscrit le: 13 Mai 2010, 22:12
Localisation: 73

Re: AVAC : révision utérine, ruptures & déhiscences de cicat

Messagepar speedy » 25 Jan 2013, 19:57

leeloo sol a écrit:Ma flippe du moment. Ma sf et ma doula m'affirment que utérus cicatriciel = révision utérine. Des vécus dans ce sens?


Dans quelle(s) mater(s)?
pas de révision utérine dans mon cas
* dans une grosse structure
* accouchement fini par la gyneco (tant qu'à m'avoir finie aux spatules sous peri elle aurait pu se lacher)
* j'avais expressément dit que j'en voulait pas dans mon PdN
Hélène, maman d'Hombeline déclarée macrosome, déclenchée et restée bien au chaud jusqu'au 20/02/2009
http://avachance.net/forum/viewtopic.php?p=4980#4980
Camile, alias Tanguy, accouché bien au chaud à la maison à DPA+11 officiellement (ou plutôt 13), né en mater
http://www.avachance.net/forum/viewtopic.php?f=13&t=787
speedy
AVAChanceuse
 
Messages: 578
Inscrit le: 07 Mai 2010, 18:01
Localisation: Saint-Maurice

Re: AVAC : révision utérine, ruptures & déhiscences de cicat

Messagepar poco » 27 Jan 2013, 00:08

Quand j'avais parlé de la révision utérine systématique au gynéco qui me suivait, il m'avait dit que ça ne se faisait plus de toute façon...
Parvati, maman de 2 pt'its bouts qui devaient naître à la maison. 2 AADs tranférés: Noé est né le 04/03/09 (41SA+3) par césarienne (récit) et Anjali est née le 30/03/11 (42SA+1) avec un peu d'aide mais par VB (récit)!
poco
Modératrice
 
Messages: 659
Inscrit le: 31 Juil 2009, 13:23

Re: AVAC : révision utérine, ruptures & déhiscences de cicat

Messagepar leeloo sol » 29 Jan 2013, 12:24

oui, confirmé par la sf hospitalière vue hier, pas de révision utérine systématique sur utérus cicatriciel.
Avatar de l’utilisateur
leeloo sol
AVAChanceuse
 
Messages: 112
Inscrit le: 13 Juin 2012, 01:57
Localisation: Nyons


Retour vers Infos, articles, documentation

Qui est en ligne ?

Utilisateur(s) parcourant actuellement ce forum : Aucun utilisateur inscrit et 1 invité