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Point de vue du CIANE pour le massage périnéal préventif

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Point de vue du CIANE pour le massage périnéal préventif

Messagepar Robine » 11 Nov 2009, 23:15

Concernant le massage périnéal, voici le point qu'à fait le CIANE sur la question :

Il y 4 études randomisées sur le sujet. Lorsque les variables de sortie étudiées sont les déchirures visibles à l’examen après l’accouchement, le massage périnéal semble avoir un effet protecteur sur les primipares et les multipares ayant subi une épisiotomie lors d’un accouchement précédent. Il y a globalement plus de périnées intacts. Les déchirures visibles sont aussi un sujet de détérioration de l’image de soi et de plus une incitation du praticien à exécuter une couture. Or, dans une déchirure ou une épisiotomie, ce qui est le plus douloureux ce sont les points superficiels sur la peau.

Les déchirures visibles sont aussi un sujet de détérioration de l’image de soi et de plus une incitation du praticien à exécuter une couture. Or, dans une déchirure ou une épisiotomie, ce qui est le plus douloureux ce sont les points superficiels sur la peau.

Mais les mêmes auteurs de l’une de ces études randomisées ont été surpris par les résultats obtenus en prenant en compte d’autres variables que l’état visible du périnée juste après l’accouchement. A 3 mois post-partum, ils ont étudié la douleur, dyspareunie, satisfaction sexuelle, incontinences. Or, selon ces critères, le massage périnéal anténatal n’a aucun effet.

Il convient de ne pas oublier que les études qui ont examiné les dommages sur les sphincters se sont aperçus que la très grande majorité des déchirures sont internes, non visibles a l’examen normal.

I. Analyse des données de médecine factuelle

Pour resituer le problème, ce qui est important pour les femmes et pour leurs compagnons est certes l’état du périnée (visible ou sensible) juste après l’accouchement, mais également les séquelles à court, moyen, et long terme : l’intensité et la durée des douleurs, les difficultés pour marcher ou rester assise, les dyspareunies, les problèmes d’incontinence.

Les quelques études randomisées contrôlées ayant étudié l’impact du massage périnéal anténatal (plus précisément, de l’étirement des tissus vulvaires et partiellement vaginaux) aboutissent au même résultat : ce massage protège le périnée des primipares, au sens ou il y a plus de périnées intacts, et moins de déchirures du premier et second degré. Pour les déchirures sévères les résultats ne sont pas clairs.

Pour les multipares le massage ne semble guère avoir d’impact.

Déjà, à ce niveau, on ne peut pas dire que le massage périnéal soit la panacée puisqu’il ne protège pas significativement des déchirures les plus graves.

Plusieurs publications ont montré que les taux réels de déchirures sont bien plus importants que ce que l’on diagnostique visuellement, car la grande majorité sont internes (endosonographie). Cela jette déjà un sérieux doute sur la validité qu’il y a à mesurer l’impact du massage périnéal anténatal à partir des déchirures visibles.

Parmi les chercheurs ayant réalisé ces études randomisées, l’équipe québecoise du Professeur Labrecque a publié un second article étudiant les séquelles à trois mois post-partum : douleur, dyspareunie, insatisfaction sexuelle, incontinence urinaire et fécale (" Randomized trial of périnéal massage during pregnancy: perineal symptoms three months after delivery ". Am J Obstet Gynecol. 2000, 182 (1 Pt 1), p. 76-80). En prenant en compte ces variables plutôt que l’évaluation visuelle de l’état du périnée immédiatement après l’accouchement, cette équipe trouve que le massage périnéal n’a aucun impact pour les primipares, et entraîne tout juste un peu moins de douleur pour les multipares, mais pas moins de dyspareunies.

La conclusion correcte face aux données existantes est donc que le massage périnéal ne protège pas le périnée des séquelles à moyen terme. Nous doutons fort, au vu des études, que des étirements réguliers à l’huile d’olive ou autre aient un effet autre que superficiel et dans les suites de couche immédiates.

Il nous paraît important que le groupe d’étude du CNGOF se penche sur d’autres possibilités de protection du périnée. Les principaux pourvoyeurs de déchirures sévères sont les forceps ou les spatules, et les naissances extrêmement rapides.

Ne faudrait-il pas engager une réflexion sur la diminution des extractions au forceps, sans pour autant augmenter encore le taux de césariennes, et sur le rôle de la sage-femme lors des naissances dite "en boulet de canon" ? N’y a-t-il pas d’autres facteurs de risque qui seraient modifiables ?

D’autre part, nous manquons d’études sur "la perception/l’image du corps et le niveau de confiance vis-à-vis de celui-ci avant et après l’enfantement". Cet aspect, plus psychologique que physique, devrait renvoyer aux praticiens que l’enfantement n’est pas que physique, sans n’être que psychologique, bien sûr.

L’étirement prénatal du périnée "oblige" la femme et son compagnon à "entrer en contact" avec le corps "en transformation" durant la grossesse. N’est-ce pas seulement cet aspect-là qui modifie quelque peu les statistiques ?


II. Un massage pour prévenir les épisiotomies prophylactiques

Il est très largement démontré dans la littérature scientifique que l’épisiotomie prophylactique ne protège pas des déchirures sévères. En ce qui concerne les déchirures du premier et second degré, on peut conclure qu’il vaut mieux une déchirure superficielle qu’une épisiotomie, car une épisiotomie est équivalente à une déchirure du second degré. Les épisiotomies et les déchirures ne montrent pas de différence sur le long terme, par contre dans les suites immédiates, la déchirure est moins mal vécue que l’épisiotomie.

Les épisiotomies et les déchirures ne montrent pas de différence sur le long terme, par contre dans les suites immédiates, la déchirure est moins mal vécue que l’épisiotomie.

Un périnée qui a subi une épisiotomie ne peut pas être considéré comme intact.

Nous nous étonnons donc de voir le massage périnéal anténatal présenté comme une prévention a l’épisiotomie, plutôt que comme une protection possible du périnée. Les deux problématiques ne sont pas couplées.


III. Impact au niveau des pratiques

Pour résumer, de manière générale ni l’épisiotomie prophylactique ni le massage périnéal ne diminuent les séquelles, du moins à trois mois post-partum. De plus, ce geste a un effet pervers avéré, tout comme l’épisiotomie d’ailleurs : ancrer l’idée que la femme n’est pas "bien faite" puisqu’autrefois il fallait couper pour que bébé passe, et aujourd’hui il faudrait passer des heures à se distendre l’anneau vulvaire durant la grossesse pour éviter toute déchirure…

Sur ces bases, nous nous inquiétons de l’éventuel remplacement de l’épisiotomie prophylactique par le massage périnéal anténatal. Nous voyons assez bien que par simplification il pourrait être présenté comme une quasi obligation lors des cours de préparation à l’accouchement. Nous voyons aussi que si le périnée d’une femme se déchire pendant l’accouchement elle aurait une chance non négligeable d’entendre : "C’est de votre faute, vous n’avez pas fait les massages correctement". Ce n’est hélas pas une exagération, nous avons une profusion de témoignages dans lesquels les femmes en couches sont culpabilisées, y compris lorsque la dilatation stagne.

Ce massage pourrait être présenté comme une possibilité lors des cours de préparation a l’accouchement, mais uniquement comme une proposition, en ayant informé loyalement les femmes enceintes de son inefficacité au niveau des séquelles a moyen terme. Son impact semble être plus psychologique qu’autre chose, pouvant éventuellement rassurer certaines femmes, voir les soignants.

Dans I., la référence à l’endosonographie ne devrait pas être interprétée comme une possibilité de dépistage systématique.

De toute façon, si 30 a 40% des primipares ont des déchirures occultes atteignant les sphincters anaux, une faible proportion seulement ont des problèmes d’incontinence à long terme. Or l’endosonographie ne permet pas de savoir quelles femmes auront des séquelles sur le long terme. C’est bien évidemment un examen très invasif qui ne devrait pas être généralisé systématiquement. Par contre, les femmes devraient être assurées de pouvoir revenir consulter en étant bien accueillies, même plusieurs mois après leur accouchement.


IV. Les réactions des femmes et de leur compagnons

Si le massage périnéal anténatal est présenté, comme il l’est en général (il y a un véritable engouement dans certains pays), protecteur du périnée, il est clair que beaucoup de femmes vont le pratiquer et en diront du bien dans les jours qui suivent l’accouchement (voir Labrecque M, Eason E, Marcoux S., " Women’s views on the practice of prenatal perineal massage ", BJOG. 2001, vol. 108, n°5, p. 499-504).

Si il est présenté loyalement, comme n’ayant aucun effet sur les séquelles à moyen terme, ou si les femmes sont interrogées plusieurs mois après l’accouchement, la réponse sera sûrement différente.

Nous avons interrogé des femmes et des hommes à propos de ce massage, sans leur dire si il est démontré qu’il protège le périnée ou pas. Nous vous faisons part des réactions les plus importantes.

- Après avoir vu les schémas explicatifs, il y a une quasi unanimité sur le fait que le terme " massage " est inapproprié. Il ne s’agit pas d’un massage, mais d’un étirement du périnée, à la rigueur d’un échauffement. Il serait judicieux d’employer les mots qui correspondent réellement à l’acte.

- Pratiquer cet exercice avec l’énorme ventre de fin de grossesse, en étant relaxe en plus, paraît assez acrobatique. Il serait plus judicieux que ce soit le compagnon qui le fasse, ce qui n’est pas sans poser des problèmes pratiques (enfants dans une autre pièce ou dormant, horaires de travail, etc…, et suppose une bonne entente dans le couple et peu de pudeur.

- Certaines femmes sont partantes pour faire cet exercice, malgré la contrainte quotidienne, car elles croient qu’ainsi elles ne déchireront pas. Si en pratique elles déchirent malgré tout, l’impact psychologique risque d’être très négatif (sentiment de trahison entre autres).

- Nous n’avons eu aucune réponse ou des femmes disent que cet exercice est agréable, il semble plutôt désagréable. Les femmes qui en gardent un bon souvenir sont celles qui ont aménagé cela comme un jeu avec leur compagnon.

- Certains compagnons réagissent très négativement, trouvant cette préparation " barbare " ou " violente ".

- Certaines femmes réagissent négativement également, ne souhaitant pas passer la fin de leur grossesse obnubilée par leur périnée plutôt que par leur contact physique et psychique avec leur bébé.

- Il est bon de rappeler qu’au moins un cinquième des femmes ont subi des abus sexuels. Pour elles une certaine délicatesse serait bienvenue. Souvent elles sont surtout mobilisées intérieurement pour se préparer a l’idée d’accoucher par voie basse. C’est déjà beaucoup. Imposer ou conseiller fortement le massage périnéal risquerait d’avoir plutôt un impact négatif psychologique et donc sur le bon déroulement de l’accouchement.

Les études ne prouvent pas l’efficacité du massage périnéal pendant la grossesse, et donc il serait malvenu d’en prôner la pratique systématique comme une méthode de prévention des déchirures, encore moins comme prévention "de l’épisiotomie". Cela revient à remplacer un "geste de médecin" par un "soin de sage-femme", dans cette logique de "il faut faire quelque chose", au lieu de se demander ce qu’on pourrait faire "en moins" : poussées dirigées, etc.

Cela dit, les difficultés que rencontrent les femmes au moment de l’expulsion (en plus de celles créées par les interventions) dépendent en partie de leur image corporelle, de leur vécu, de leur histoire familiale et intime, des sécrétions hormonales associées à ce qu’elles vivent dans cet événement, de tant de facteurs… Tout cela étant impossible à évaluer puisqu’il faudrait prendre en compte le vécu pendant la grossesse. Les femmes qui "prennent soin" d’elles pendant la grossesse en associant l’étirement du périnée à la sécrétion des hormones auront plus de facilité au momeent de l’expulsion. Par contre, associer l’étirement du périnée à un "exercice de préparation" n’est pas productif, selon les études.

Quelques références clés :
* Labrecque M, Eason E, Marcoux S, Lemieux F, Pinault JJ, Feldman P, Laperriere L.Randomized controlled trial of prévention of perineal trauma by perineal massage during pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1999, 180 (3 Pt 1), p. 593-600. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/quer ... query_hl=1
* Labrecque M, Eason E, Marcoux S. Randomized trial of perineal l massage during pregnancy: perineal symptoms three months after delivery. Am J Obstet Gynecol. 2000, 182 (1 Pt 1), p. 76-80.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/quer ... query_hl=1
* Davidson K, Jacoby S, Brown MS. Prenatal perineal massage: preventing lacerations during delivery. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2000, vol. 29, n°5, p. 474-9.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/quer ... query_hl=1
* Labrecque M, Eason E, Marcoux S. Women’s views on the practice of prenatal perineal massage. BJOG. 2001, vol. 108, n°5, p. 499-504.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/quer ... query_hl=1



Notre Conclusion question 3 : Les données factuelles ne permettent pas, dans une démarche scientifique, de répandre cette technique du massage périnéal en prophylaxie des déchirures périnéales. De plus, le nom qui lui est donné ne correspond pas à la réalité du geste. Il conviendrait de l’appeler plus justement " Etirements périnéaux ", et d’utiliser ce nom lors de la présentation de cette pratique. D’autres études sont nécessaires, mais il ne faut pas perdre de vue l’effet pervers possiblement attaché à cette pratique.

Source : Contribution du CIANE aux RPC sur l'épisiotomie (Question 3, milieu de page)
Audrey, maman de 2 zouaves nés par césarienne, active pour le droit des femmes césarisées à vivre un accouchement respecté.
Un 3ème bébé en préparation, pour une belle naissance respectée en juillet 2013
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